J C Andersen
Journal of Athletic Training 2011, 46 (1): 99-102
Pregunta clínica
En pacientes con dolor lumbar (LBP) que no tienen datos de
una afección subyacente grave, ¿la obtención de imágenes lumbares de rutina e
inmediata mejora los resultados del paciente en comparación con la atención
clínica sin imágenes inmediatas?
Fuentes de información
Se identificaron estudios en MEDLINE (1966 hasta la primera
semana de agosto de 2008) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (tercer trimestre de 2008). Las listas de referencias de los
estudios identificados se revisaron manualmente para obtener citas adicionales.
Los términos de búsqueda columna vertebral, dolor de espalda baja, diagnóstico
por imágenes y ensayos controlados aleatorios se utilizaron en ambas bases de
datos. La estrategia de búsqueda completa estuvo disponible como un suplemento
en línea.
Selección de estudios
Los criterios de búsqueda se aplicaron a los artículos
obtenidos de las búsquedas electrónicas y las búsquedas manuales posteriores
sin restricciones de idioma. Esta revisión sistemática y metanálisis incluye
ensayos controlados aleatorios que compararon imágenes lumbares rutinarias
inmediatas (o la provisión rutinaria de hallazgos de imágenes) con la atención
clínica habitual sin imágenes lumbares inmediatas (o que no proporcionan
resultados rutinarios de imágenes) para el dolor lumbar sin indicaciones de condiciones
subyacentes de gravedad.
Extracción de datos
La extracción de datos y la evaluación de la calidad de los
estudios fueron bien descritos. Los ensayos evaluaron uno o más de los
siguientes resultados: dolor, función, salud mental, calidad de vida,
satisfacción del paciente y mejora general informada por el paciente. Dos
revisores evaluaron de forma independiente las citas consideradas
potencialmente relevantes y los desacuerdos entre los revisores se resolvieron
por consenso. Dos revisores independientes resumieron los datos de los ensayos
y evaluaron la calidad con los criterios del Grupo Cochrane Back Review
modificado. El criterio de cegamiento de pacientes y proveedores se excluyó
debido a la falta de aplicabilidad a los estudios de imagen. Además, se excluyó
el criterio de similitud de cointervención porque un posible efecto de las
diferentes estrategias de imagen es alterar las decisiones de tratamiento
posteriores. Como resultado de excluir estos criterios, las calificaciones de
calidad se basaron en los 8 criterios restantes. Los autores resolvieron los
desacuerdos sobre las calificaciones de calidad mediante discusión y consenso.
Los ensayos que cumplieron 4 o más de los 8 criterios se clasificaron como de
mayor calidad, mientras que los que cumplieron 3 o menos de los 8 criterios se clasificaron
como de menor calidad. Además, los autores clasificaron la duración de los
síntomas como aguda (hasta 4 semanas), subaguda (4-12 semanas) o crónica (más
de 12 semanas). Los investigadores también contactaron al azar a los autores
del estudio para obtener datos adicionales si los resultados incluidos no se
publicaron o si se informaron los resultados de la mediana (en lugar de la
media). El análisis estadístico se realizó sobre los resultados primarios de
mejoría en el dolor o la función. También se analizaron los resultados
secundarios de la mejora en la salud mental, la calidad de vida, la
satisfacción del paciente y la mejoría general. Los resultados se clasificaron
como de corto plazo (hasta 3 meses), largo plazo (6 meses a 1 año) o extendidos (superiores a 1 año).
Para los resultados continuos, se calcularon las diferencias de medias
estandarizadas (DME) de las intervenciones para el cambio entre las mediciones
iniciales y las de seguimiento. En los estudios que informaron los mismos
resultados del dolor (escala analógica visual [VAS] o SF- 36) o función
(Cuestionario de discapacidad Roland-Morris [RDQ]), se calcularon las
diferencias de promedios ponderados (DMP). En todos los análisis, las
puntuaciones más bajas de dolor y función indicaron mejores resultados. Para
los resultados de calidad de vida y salud mental, los puntajes más altos
indicaron mejores resultados. Todos los análisis estadísticos se realizaron con
Stata 10.0. Para los resultados en los que se calcularon las DMP, los valores
de 0,2 a 0,5 se consideraron pequeños, de 0,5 a 0,8 se consideraron moderados y
los valores mayores de 0,8 se consideraron grandes. Para el RDQ, las mejoras
medias de 5 a 10 puntos en una escala de 100 puntos (o equivalente) se consideraron
pequeñas, los cambios de 10 a 20 puntos se consideraron moderados y los cambios
superiores a 20 puntos se consideraron grandes. Igualmente, las mejoras medias
de 1 a 2 puntos se denominaron pequeñas, y las mejoras de 2 a 5 puntos se
denominaron moderadas.
Resultados principales
El número total de citas identificadas mediante los
criterios de búsqueda fue de 479 artículos y resúmenes. De éstos, 466 se
excluyeron porque o bien no fueron ensayos aleatorizados o no usaron
estrategias de imágenes para el dolor lumbar. En este paso, se recuperaron 13
artículos para su posterior análisis. Este análisis resultó en la exclusión de
3 artículos adicionales (1 no fue un ensayo aleatorizado y los otros 2
compararon 2 técnicas de imagen en lugar de imágenes inmediatas versus ninguna
imagen). El último paso resultó en la inclusión de 6 ensayos informados en 10
publicaciones para el metanálisis. De los estudios que cumplieron los criterios
de inclusión, 4 evaluaron la radiografía lumbar y 2 evaluaron imágenes por resonancia
magnética (RM) o tomografía computarizada (TC). En estos 6 ensayos, 1.804
pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención. La duración
del seguimiento de los pacientes varió de 3 semanas a 2 años. Además, 1 ensayo
excluyó pacientes con ciática u otros síntomas de radiculopatía, mientras que
otro no informó la proporción de pacientes con estos síntomas. En los otros 4
estudios, la proporción de pacientes con ciática o radiculopatía varió del 24%
al 44%. De los ensayos incluidos, 3 compararon la radiografía lumbar inmediata
con la atención clínica habitual sin radiografía inmediata y un cuarto estudio
comparó la radiografía lumbar inmediata y una breve intervención educativa con
radiografía lumbar si no se observaba mejoría a las 3 semanas. Los 2 últimos
estudios evaluaron las modalidades avanzadas de imágenes. Específicamente, un
grupo comparó la RM o la TC inmediata con la atención clínica habitual sin
imágenes avanzadas en pacientes con dolor lumbar crónico (82% con dolor lumbar durante
más de 3 meses) que fueron derivados a un cirujano. En el otro estudio de
imagenología avanzada, todos los pacientes con dolor lumbar durante menos de 3
semanas se sometieron a resonancia magnética y luego se asignaron al azar a la
notificación de rutina de los resultados o a la notificación de resultados solo
si estaban clínicamente indicados. Con respecto a la calidad del estudio, 5
ensayos cumplieron al menos 4 de los 8 criterios predeterminados de calidad, lo
que condujo a una clasificación de mayor calidad. Además, se incluyeron 5
ensayos en el metanálisis primario sobre el dolor o la mejoría de la función en
1 o más períodos de seguimiento. Con respecto a las mejorías del dolor a corto
y largo plazo, no se observaron diferencias entre las imágenes lumbares inmediatas
de rutina y la atención clínica habitual sin imágenes inmediatas. En los
estudios que utilizaron el puntaje de dolor VAS, la DMP (0,62, intervalo de
confianza [IC] del 95% = 0,03, 1,21) en el seguimiento a corto plazo no
favoreció la obtención de imágenes inmediatas. No se observaron diferencias en
los resultados en los estudios que utilizaron el puntaje de dolor corporal
Short Form-36. No se observaron mejoras en la función en el seguimiento a corto
o largo plazo entre las estrategias de imagen. Específicamente, la función a
corto plazo medida con el RDQ en 3 estudios mostró una DMP de 0,48 puntos (IC
95% = -1,39, 2,35) entre las estrategias de imagen, mientras que la función a
largo plazo en 3 estudios, también medida con el RDQ, mostró una DMP de 0.33
puntos (IC 95% = -0.65, 1.32). Un ensayo incluido informó los resultados del
dolor en un seguimiento prolongado (2 años) y no encontró diferencias entre las
estrategias de imágenes para el dolor (SF-36 o puntuación de dolor de
Aberdeen), con DME de -2,7 (IC del 95% = -6,17, 0.79) y -1.6 (-4.04, 0.84),
respectivamente. Los resultados entre la imaginología inmediata y la atención
clínica habitual sin imágenes inmediatas no difirieron para el seguimiento a
corto plazo en los estudios que informaron calidad de vida (DME = -0,10, IC 95%
= -0,53, 0,34), salud mental (DME = 0,12; IC del 95% = -0,37; 0,62) o mejoría
general (cociente de riesgo medio = 0,83, IC del 95% = 0,65, 1,06). En los
estudios que informaron períodos de seguimiento a largo plazo, se pueden
observar resultados similares para la calidad de vida (DME = -0,15, IC del 95%
= -0,33, 0,04) y la salud mental (DME = 0,01, IC del 95% = -0,32, 0.34). En el
estudio que informó un seguimiento prolongado, las imágenes inmediatas no
fueron mejores en términos de mejora de la calidad de vida (DME = 0.02, IC 95%
= -0.02, 0.07) o salud mental (DME = -1.50, IC 95% = -4.09, 1.09) cuando se
compara con la atención clínica habitual sin imágenes inmediatas. En los
estudios incluidos, no se informaron casos de cáncer, infección, síndrome de
cola de caballo u otros diagnósticos graves en pacientes asignados
aleatoriamente a cualquiera de las estrategias de imagen.
Conclusiones
La evidencia disponible indica que las imágenes de columna
lumbar rutinarias inmediatas en pacientes con dolor lumbar y sin
características que indiquen una afección subyacente grave no mejoraron los
resultados en comparación con la atención clínica habitual sin imágenes
inmediatas. La atención clínica sin imágenes inmediatas parece no dar lugar a
mayores probabilidades de fracaso en la identificación de condiciones
subyacentes graves en pacientes sin factores de riesgo para estas afecciones.
Además de carecer de beneficio clínico, las imágenes lumbares de rutina se
asocian con la exposición a la radiación (radiografía y tomografía
computarizada) y aumentan los gastos directos para los pacientes y pueden
conducir a procedimientos innecesarios. Esta evidencia confirma que los médicos
deben abstenerse de obtener imágenes lumbares de rutina e inmediatas en
pacientes de atención primaria con dolor lumbar inespecífico, agudo o subagudo
y sin indicaciones de afecciones graves subyacentes. La consideración
específica de las expectativas del paciente sobre el valor de las imágenes no
se trató aquí; sin embargo, se debe considerar este aspecto para evitar
imágenes innecesarias a la vez que se satisfacen las expectativas y se aumenta
la satisfacción del paciente.
REFERENCIA: Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Estrategias
de imágenes para el dolor lumbar: revisión sistemática y metaanálisis. Lancet.
2009; 373 (9662): 463-472.
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