TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO

La American Society of Anesthesiologists (ASA) Task Force on Chronic Pain Management y la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) han publicado muy recientemente (Anesthesiology 2010; 112:810 –33) su documento de consenso sobre el manejo del dolor crónico. Se trata de un documento extenso y, en mi opinión, muy completo en el que además de los miembros de ambas sociedades han intervenido consultores independientes y que puede servir como “libro de cabecera” de los que nos dedicamos a tratar dolor –en tantas ocasiones cronificado- en el aparato músculo-esquelético.
En este post y, sin perjuicio de volver en otro momento al documento base, voy a revisar de forma exclusiva el manejo farmacológico.
Hasta el momento, los grupos de fármacos utilizados en el control del dolor crónico son los siguientes:
1.Anticonvulsivantes
2.Antidepresivos
3.Benzodiacepinas
4.Antagonistas de receptores NMDA (N-metil-D-aspartato)
5.Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
6.Opioides
Orales
Transdérmicos
Transmucosos
Intranasales
Sublinguales
7.Miorrelajantes
8.Agentes tópicos
Lidocaína
Capsaicina
Ketamina

1.Anticonvulsivantes.

•Los metaanálisis realizados sobre ensayos controlados aleatorizados (ECA) han demostrado que los antagonistas de los canales del calcio son capaces de aliviar de forma efectiva el dolor neuropático en evaluaciones durante 5-12 semanas (evidencia categoría A1).
•Los efectos secundarios descritos de la pregabalina son vértigo, somnolencia o sedación y edema periférico (evidencia categoría A1)
•Un metaanálisis demostró además que los antagonistas de los canales de sodio o anticonvulsivantes estabilizadores de membrana también aportan alivio efectivo del dolor durante periodos de 2-18 semanas (evidencia categoría A1)
Los miembros de la Task Force están unánimemente de acuerdo en que los anticonvulsivantes deberían ser usados en pacientes con dolor neuropático.

2.Antidepresivos.

•Los metaanálisis de ECA indican que los antidepresivos tricíclicos alivian de forma eficaz el dolor en un grupo variado de etiologías a lo largo de 2-8 semanas, con los efectos secundarios comunes de sequedad de boca y somnolencia/sedación (evidencia categoría A1)
•Igualmente, los metaanálisis de inhibidores selectivos de la recaptación de seronina-norepinefrina, demuestran efectividad en el tratamiento del dolor de varias causas durante 3-6 meses (evidencia categoría A1)
•Un metaanálisis es equívoco con respecto a la eficacia de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina en relación con el alivio del dolor de la neuropatía diabética (evidencia categoría C1)
Los miembros de la Task Force están unánimemente de acuerdo en que se deben usar los antidepresivos tricíclicos
Hay acuerdo, pero no unanimidad, en la recomendación de uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina.
Por último, hay acuerdo no unánime (los consultores lo consideran equívoco) sobre la recomendación de uso de inhibidores selectivos de recaptación de serotonina para el dolor de la neuropatía diabética.

3.Benzodiacepinas.

•Un estudio indica que las benzodiacepinas pueden producir alivio del dolor en síndromes neurálgicos, de hasta 2 meses de seguimiento (evidencia categoría B3)
No hay acuerdo o es equívoco respecto del uso de benzodiacepinas para el tratamiento del dolor crónico

4.Antagonistas de receptores NMDA

•Los ECA de dextrometorfán o memantina son equívocos sobre el alivio del dolor en pacientes con neuropatía diabética, neuralgia post-herpética y otras patologías neurálgicas como el dolor de miembro fantasma o la lesión nerviosa periférica (evidencia categoría C2)
•Sin embargo, datos observacionales de esos estudios indican que pueden producir alivio del dolor de origen neuropático por periodos entre 2 y 16 semanas (evidencia categoría B2)
Los miembros de la Task Force coinciden en que se debería usar antagonistas de receptores NMDA en el dolor neuropático.

5.Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

•Los ACE revisados demuestran que los AINE, en comparación con placebo, producen alivio efectivo del dolor en pacientes con lumbalgia crónica en periodos de 2-12 semanas (evidencia categoría A2)
Los miembros de la Task Force coinciden en que se debe usar AINE en los pacientes con lumbalgia crónica

6.Opioides

•Un metaanálisis concluye que la terapia opioide tanto controlada como de liberación sostenida (morfina, codeína, oxicodona) proporciona alivio efectivo a pacientes con dolor lumbar o neuropático a lo largo de periodos de 1-9 semanas, con náuseas y vómitos como efectos secundarios más prevalentes (evidencia categoría A1)
•El tramadol se ha demostrado eficaz a lo largo de 4-6 semanas (evidencia categoría A2)
•Estudios basados en hallazgos observacionales demuestran que los opioides de liberación inmediata, transdermal y sublingual proporcionan alivio en dolor lumbar, cervical y de mmii, así como dolor neuropático en periodos de 2 semanas a 3 meses (evidencia categoría B2)
•En todos los casos, los efectos secundarios prevalentes en el tratamiento con opioides son vértigo, somnolencia y prurito (evidencia categoría B2)
Los miembros de la Task Force coinciden (aunque los consultores no están de acuerdo) en el uso de opioides para dolor neuropático o lumbar.

7.Miorrelajantes

•La literatura es insuficiente para evaluar su eficacia en el dolor crónico (evidencia categoría D)
Los miembros de la Task Force coinciden (aunque los consultores consideran los resultados equívocos) en el uso de miorrelajantes para dolor crónico

8.Agentes tópicos

•Los ECA analizados son equívocos con respecto a su uso en el alivio del dolor periférico de características neuropáticas (evidencia categoría C2)
•Estudios observacionales indican que la capsaicina, ketamina y lidocaína pueden servir para el alivio de dolor neuropático periférico en evaluaciones de 3-6 semanas (evidencia categoría B2)

Como resumen, las recomendaciones clínicas son las siguientes:

Anticonvulsivantes: (antagonistas de los canales del calcio, sodio y fármacos estabilizadores de membrana), deberían utilizarse como parte de un tratamiento multimodal en pacientes con dolor neuropático.
Antidepresivos: tanto los tricíclicos como los inhibidores selectivos de recaptación deberían usarse como parte de un tratamiento multimodal en una variedad de pacientes con dolor crónico. Los inhibidores selectivos de serotonina, deberían considerarse de forma específica en pacientes con neuropatía diabética.
Opioides: los de tipo liberación sostenida y, siempre dentro de un programa de tratamiento multimodal, deberían usarse en pacientes con dolor neuropático o lumbar, mientras que el resto de opioides podrían considerarse .
En cualquier caso y, antes de prescribir cualquier tratamiento farmacológico a largo plazo, debería planearse una estrategia eficaz de monitorización y manejo de efectos secundarios y adversos, así como un adecuado cumplimiento de las normas terapéuticas por parte del paciente.