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lunes, 9 de diciembre de 2019

ASOCIACIÓN DE TERAPIA ANTICOAGULANTE CON RIESGO DE FRACTURA ENTRE PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

Pamela L Lutsey, Faye L Norby, Kristine E Ensrud, Richard F MacLehose, Susan J Diem, Lin Y Chen, Alvaro Alonso
JAMA Internal Medicine 2019 November 25

Importancia
La warfarina se prescribe a pacientes con fibrilación auricular (FA) para la prevención de complicaciones cardioembólicas. Si la warfarina afecta negativamente la salud ósea es controvertido. La disponibilidad de opciones alternativas de anticoagulantes orales directos (DOAC) ahora permite evaluar la seguridad comparativa de la warfarina en asociación con el riesgo de fractura.

Objetivo
Probar la hipótesis de que, entre los pacientes con FA no valvular, el uso de DOAC frente a warfarina se asocia con un menor riesgo de fractura incidente.

Diseño, entorno y participantes
Este estudio de cohorte de efectividad comparativa utilizó las bases de datos de reclamos administrativos de MarketScan para identificar a pacientes con FA no valvular y a quienes se les recetaron anticoagulantes orales desde el 1 de enero de 2010 hasta el 30 de septiembre de 2015. Para reducir la confusión, los pacientes se compararon con edad, sexo, CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad [mayor de 65 años = 1 punto;mayor de 75 años = 2 puntos], diabetes, puntaje previo de accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio [2 puntos], enfermedad vascular) y puntajes de propensión de alta dimensión. El análisis final incluyó 167.275 pacientes con FA. Los datos se analizaron del 27 de febrero de 2019 al 18 de septiembre de 2019.

Exposiciones
Warfarina y DOAC (dabigatrán etexilato, rivaroxabán y apixabán).

Principales resultados y medidas
Fracturas de cadera incidentes, fracturas que requieren hospitalización y todas las fracturas clínicas (identificadas mediante reclamaciones de pacientes hospitalizados o ambulatorios) definidas por los códigos de la CIE-9 MC

Resultados
En la población de estudio de 167.275 pacientes con FA (38.0% mujeres y 62.0% hombres; edad media [DE], 68.9 [12.5] años), ocurrieron un total de 817 fracturas de cadera, 2.013 fracturas hospitalizadas y 7.294 fracturas totales durante un seguimiento medio (DE) de 16.9 (13.7) meses. En los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox ajustados por puntaje de propensión, ajustados multivariablemente, en relación con los nuevos usuarios de warfarina, los nuevos usuarios de DOAC tendían a tener un menor riesgo de fracturas que requieren hospitalización (cociente de riesgos [HR], 0.87; IC 95%: 0.79 -0.96) y de todas las fracturas clínicas (HR, 0.93; IC 95%: 0.88-0.98), mientras que la asociación con fracturas de cadera (HR, 0.91; IC 95%: 0.78-1.07) no fue estadísticamente significativa. Al comparar los DOAC individuales con warfarina, los hallazgos más fuertes fueron para apixaban (HR para fractura de cadera, 0,67 [IC 95%: 0,45-0,98]; HR para fracturas que requieren hospitalización, 0,60 [IC 95%: 0,47-0,78] y HR para todas las fracturas clínicas, 0.86 [IC 95%: 0.75-0.98]). En los análisis de subgrupos, los DOAC parecían más beneficiosos entre los pacientes con FA que también tenían un diagnóstico de osteoporosis que entre aquellos sin diagnóstico de osteoporosis.

Conclusiones y relevancia
En esta población del mundo real de 167.275 pacientes con FA, el uso de DOAC, particularmente apixaban, en comparación con el uso de warfarina se asoció con un menor riesgo de fractura. Estas asociaciones fueron más pronunciadas entre los pacientes con diagnóstico de osteoporosis. Dados los posibles efectos adversos de la warfarina en la salud ósea, estos hallazgos sugieren que se debe tener precaución al prescribir warfarina a pacientes con FA con alto riesgo de fractura.

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