Prevención de la incapacidad en personas con enfermedades musculoesqueléticas (EME)

Gordon Waddell
British Medical Bulletin 2006; 77 and 78: 55-69


Introducción

Las EME son una de las causas más comunes de baja laboral (23% del total), incapacidades a largo plazo (21%) y jubilación anticipada por motivos de salud (15-50% según las diferentes ocupaciones)
Esta revisión se centra en la prevención de la incapacidad, antes de que el paciente alcance dicho estado.
En el RU, el nº de personas en incapacidad laboral a largo plazo se ha más que triplicado desde 1979, a pesar de la mejoría gradual obtenida en las medidas objetivas de la salud y, aunque las cifras se han mantenido estables en los últimos años, permanecen altas. Desde los años 60 hasta finales de los 90, las EME fueron la causa principal de las incapacidades de larga duración. En los últimos años, sin embargo, las cifras han caído ligeramente a la vez que se han incrementado las patologías de salud mental, que son las más numerosas en la actualidad.

Problemas comunes de salud

Los sistemas de seguridad social se diseñaron originalmente para personas con patologías severas con evidencia objetiva de enfermedad y afectación permanente física o mental (parálisis, amputación, etc.). Este sigue siendo el estereotipo de incapacidad que se usa en los debates sobre el estado del bienestar. Sin embargo, tales patologías en la actualidad sólo corresponden a menos de la cuarta parte de incapacidades a largo plazo y además, su prevalencia no se ha incrementado.
Aproximadamente 2/3 de los afectados ahora presentan patologías mucho menos severas, siendo las más comunes patologías leves-moderadas de tipo musculoesquelético o mental.
Dado que se trata de patologías generalmente bastante subjetivas, que se caracterizan fundamentalmente por síntomas y distress, que por anomalías orgánicas consistentemente demostrables, se les ha llamado “problemas comunes de salud”, para poner de relieve su alta prevalencia en la población adulta, o bien, “molestias subjetivas de salud”, para enfatizar su naturaleza sintomática.
Aunque dichas patologías pueden ser “menos severas” desde el punto de vista médico, no son menos importantes. Son muy reales, causan importantes niveles de sufrimiento, justifican sobradamente el uso de recursos sanitarios y son en la actualidad la mayor causa de incapacidad. Sin embargo, son “problemas comunes de salud” dado que son muy similares en naturaleza, e incluso a veces en grado, a los síntomas tanto físicos como mentales que puede experimentar la mayoría de los adultos en edad laboral.
En esta revisión nos centraremos en las molestias musculoesqueléticas inespecíficas que causan frecuentemente dolor (dolor raquídeo, hombro doloroso, etc.) y que se suelen asociar con incapacidad. Los estudios poblacionales demuestran que el 34% de varones y el 49% de mujeres aquejan dolor cervical, dolor de hombro el 24 y 42% respectivamente, el 15 y el 26%, dolor en antebrazos, 46 y 49% dolor lumbar y 13 y 23% dolor en miembros inferiores con el ejercicio. Cuando se presentan de forma clínica esas situaciones, el diagnóstico se basa a menudo en las manifestaciones de molestias y autolimitación realizadas por los propios pacientes. A menudo no se encuentra, o hay muy poca, evidencia clínica de patología específica o impedimento objetivo y los cambios radiológicos pueden ser incidentales. Además, el tratamiento dirigido exclusivamente a la afección biológica suele ser ineficaz, especialmente en lo referido a resultados funcionales y ocupacionales.
De una manera más importante, aún aceptando la realidad de los síntomas, las EME inespecíficas no son capaces de dar una base suficiente para explicar la incapacidad a largo plazo:
•Hay una alta prevalencia en la población general (trabajadora).
•La mayoría de las personas con esas patologías no tienen absolutamente ninguna incapacidad física o mental para el desarrollo de las actividades más ordinarias y la mayoría de los trabajos en las sociedades modernas.
•La mayoría de episodios se alivian rápidamente, con o sin cuidados de salud, al menos para permitir el retorno a las actividades normales, incluso con algún síntoma persistente o recurrente.
•La mayoría de los pacientes afectos siguen trabajando y la gran mayoría de los que causan baja laboral se reincorporan rápidamente, incluso aún con algún síntoma.
•A menudo existe escasa evidencia de enfermedad, daño permanente o incapacidad.
•En promedio, sólo el 1% de episodios de baja laboral por EME inespecíficas llega a una incapacidad a largo plazo
En general, se trata de personas esencialmente normales, con lo que debería ser problemas de salud “manejables” y en los que, dado el apropiado manejo y apoyo, la recuperación debería ser normalmente esperada y la discapacidad a largo plazo no es inevitable.
La dicotomía entre “enfermedad severa” y “problema común de salud” es obviamente una sobre-simplificación. De forma más ajustada, existe un espectro en el que es difícil tanto la definición de los límites como la severidad. Sin embargo, existe una diferencia cualitativa y de grado entre ambos extremos del espectro, como podría ser la diferencia entre una artritis reumatoide avanzada y un dolor inespecífico del antebrazo.

Modelo biopsicosocial

El cuidado sanitario de las EME se basa tradicionalmente en un modelo médico en el que:
•Reconocimiento de patrones de síntomas y signos (Hª Clínica y exploración)
•Deducción de la patología subyacente (Diagnóstico)
•Aplicación de la terapia apropiada para esa patología (Tratamiento y rehabilitación)
•Expectación de recuperación por parte del paciente (Cura o lesiones residuales)
El modelo médico se desarrolló originalmente y sigue siendo válido para patologías severas en las que una indicación de claro corte permite un diagnóstico objetivo y un tratamiento eficaz, como por ejemplo la artrosis de cadera. Sin embargo, este modelo es simplemente inapropiado para muchas patologías inespecíficas, sobre todo cuando el tratamiento es fundamentalmente de tipo sintomático y, a menudo, ineficaz. A pesar de eso, el modelo médico sigue moldeando un esquema mental prácticamente infranqueable tanto para los profesionales sanitarios como para los pacientes.
Este modelo médico también asume una relación lineal entre enfermedad --- síntomas y discapacidad --- incapacidad laboral.
Los críticos argumentan, de forma correcta, que el modelo médico es demasiado simplista, sobreenfatiza la afectación y asume de forma incorrecta una relación causal directa entre afectación y discapacidad y falla en tener suficientemente en cuenta las dimensiones personales y sociales de la discapacidad.
Como reacción a las limitaciones del modelo médico y formando parte de la lucha por los derechos de los discapacitados, se ha propuesto un modelo “alternativo social de la discapacidad”.
Este modelo esencialmente arguye que muchas de las restricciones sufridas por las personas discapacitadas no son una consecuencia directa e inevitable de la afectación individual, sino que se trata de una imposición debida a la forma en que la sociedad está organizada para la vida capacitada. La sociedad falla en hacer los cambios y mejoras que permitirían a los discapacitados usar la capacidad y los potenciales que mantienen, como pueden ser la falta de accesos para sillas de ruedas o la discriminación laboral para las personas con problemas de salud. Este modelo social es en la actualidad ampliamente aceptado como la base para las políticas de inclusión social y anti-discriminación.
Ambos modelos (médico y social) tienen validez, pero cada uno describe sólo una parte del problema y refleja una perspectiva particular. Ambos tienden a ignorar la otra mitad de la historia y ambas fallan al no permitir suficientemente la presencia de los factores psicológicos y/o personales. Existe evidencia clínica suficiente de que los síntomas y las enfermedades pueden originarse a partir de un problema de salud. Sin embargo, el desarrollo de la cronicidad y la incapacidad a menudo dependen de factores psicosociales. Incluso, a mayor subjetividad de la patología, más importante resulta el papel de los factores psicológicos. Existe en la actualidad muy amplio consenso de que la enfermedad y discapacidad asociada a EME inespecíficas sólo pueden ser entendidas y gestionadas de acuerdo con un modelo biopsicosocial, que incluye dimensiones biológicas, psicológicas y sociales.
El modelo biopsicosocial es muy técnico, pero hasta el momento no se ha encontrado una alternativa mejor. De forma simple, se trata de un modelo centrado en el individuo, que considera la persona, sus problemas de salud y su contexto social.
Este modelo forma la base de la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud de la OMS (ICF), que está ampliamente aceptada como la base de los sistemas de discapacidad y rehabilitación. La ICF concibe el funcionalismo y la discapacidad como una interacción dinámica entre las condiciones de salud de un individuo y una serie de factores contextuales que incluyen los personales/psicológicos y sociales/ocupacionales.

Enfermedad, discapacidad e incapacidad laboral

Las palabras “enfermo” y “discapacitado” se usan a menudo como si fueran intercambiables. Sin embargo, la perspectiva biopsicosocial puede ayudar a clarificar estos conceptos fundamentales.
Los síntomas son sensaciones subjetivas corporales o mentales que se hacen conscientes y generan “preocupación” a cada persona. Muchos síntomas son situaciones normales, parte de la vida y relacionadas con las actividades de la vida diaria. Otros son la presentación clínica de una enfermedad, aunque los relevantes aquí son los que caen fuera del rango de lo que se acepta como “normal”, aunque no se asocien con ninguna enfermedad significante, identificable.
El estado de enfermedad (illness) o mala salud se produce cuando una patología impacta sobre el bienestar o la calidad de vida o, más simplemente, “la sensación subjetiva de no encontrarse bien”. Existe un debate filosófico considerable sobre la salud, la mala salud y sus fronteras, pero generalmente se opera en términos de (ausencia de) síntomas y morbilidad, siendo central en todos los casos el hecho de que una enfermedad es una experiencia interna, personal.
El papel de enfermo es un estatus social conferido a la persona enferma por la sociedad, que le exime de (algunos) papeles sociales normales y le aporta una serie de derechos y responsabilidades específicos, de manera que la enfermedad es un fenómeno externo, social que incluye interacciones entre los individuos, otras personas y la sociedad.
Por su parte, la discapacidad es la limitación de actividades y restricción de la participación en situaciones de la vida en gente con patologías o déficits físicos o mentales.
La incapacidad para trabajar es la reducción en la capacidad, funcionamiento y rendimiento en el trabajo debido a una enfermedad, (siendo difícil la distinción entre capacidad y rendimiento). En principio, la baja laboral está destinada a personas cuya situación médica hace poco razonable que busque o esté en condiciones de trabajar.
La enfermedad específica (disease) es un trastorno de la estructura o función del organismo humano, que se desvía de la norma biológica. El dato fundamental es que se trata de una situación objetiva, orgánica y una materia de diagnóstico médico. Hay que considerar que la enfermedad específica puede o no llevar a la discapacidad física o mental y no necesariamente causa síntomas, sensación de enfermedad, discapacidad o incapacidad (como ejemplo evidente, la HTA)
La discapacidad es una desviación o pérdida orgánica o funcional significativa y demostrable. Se trata igualmente de una situación objetiva y hay que considerar que la discapacidad no es la misma que la enfermedad subyacente, sino que se trata de su manifestación.
La dificultad, tanto conceptual como práctica, es la baja correlación entre patología y discapacidad de una parte y estado de enfermedad, sensación de enfermedad e incapacidad por otra. Además, el problema actual de la seguridad social es el número de personas en las que su incapacidad se basa en la sensación de enfermedad (y, por tanto, limitado en sus actividades), adoptando el papel de enfermo, legitimado por la baja laboral y muy a menudo en ausencia de una enfermedad específica o discapacidad adecuada.
Al contrario de lo que los pacientes y profesionales sanitarios asumen muy a menudo, los síntomas y la discapacidad no significan necesariamente una incapacidad para trabajar. Los estudios de población demuestran que aproximadamente 2/3 de la gente normal, sana, describe uno o más síntomas somáticos o mentales en el pasado mes y la gran mayoría no se considera “enferma”, no consultan con el médico ni tienen baja laboral en ese periodo, por lo que el cambio de asunción de que los síntomas y la discapacidad implican de forma automática una incapacidad laboral es absolutamente fundamental para cambiar la cultura de incapacidad.

Manejo de las EME inespecíficas

La lumbalgia inespecífica supone prácticamente la mitad de todas las incapacidades a corto y medio plazo, así como las jubilaciones anticipadas debidas a EME. Ha sido la causa líder de incapacidad durante muchos años, por lo que ha sido muy bien estudiada y se tiene la más completa evidencia sobre su manejo efectivo, aunque la mayoría de los conceptos y principios son probablemente comunes a otras EME, dolores musculares y molestias psicosomáticas.
Las guías clínicas internacionales para el manejo de la lumbalgia aguda están de acuerdo en los principios básicos del manejo clínico:
•Excluir patología seria
•Dar apoyo y confianza al paciente
•Implementar medidas sintomáticas simples
•Evitar la sobreinvestigación, etiquetado y medicalización del paciente
•Intentar que mantenga sus actividades normales mientras sea posible
• Reevaluar en 4-6 semanas. Si persisten molestias, remitir a especialista
En el caso de las guías de salud ocupacional, hay acuerdo en que se deberían aplicar los mismos principios para la lumbalgia en el trabajo:
•Triaje diagnóstico
•Búsqueda de “banderas rojas” indicadoras de posible patología seria
•Identificación de potenciales barreras psicosociales y laborales para la recuperación (“banderas amarillas”)
•Consejo sobre el concepto de patología auto-limitada
•Asesoramiento y apoyo sobre permanecer trabajando o reincorporación gradual, si es necesario con modificaciones en las tareas.
Es importante enfatizar que estamos hablando de principios biopsicosociales de “manejo” en salud ocupacional, más que de principios biomecánicos de “tratamiento”. La parte “bio” implica manejo de la situación de salud dirigido tanto al control de síntomas como a la mejoría de la función; la parte “psico” implica alivio del distress y modificación de las creencias disfuncionales y conductas de enfermedad y la parte “social” implica la minimización del papel de enfermo.
Las guías clínicas europeas publicadas el año 2006 (www. backpaineurope.org) son la revisión más completa y actual de la evidencia científica de la efectividad del tratamiento de la lumbalgia y diversos ensayos controlados demuestran que tales guías pueden implementarse en la práctica clínica y pueden mejorar los resultados obtenidos.
Por otra parte, las guías clínicas ocupacionales del Reino Unido (www. facoccmed.ac.uk) hacen una revisión de la evidencia que apoya el manejo en la actividad laboral y presentan evidencia extensiva que apoya el uso de un tratamiento rehabilitador en la mejora de resultados ocupacionales y lo que es más llamativo, con el uso de estas guías, desde 1994-5, se ha logrado una disminución del 42% en el número de incapacidades definitivas debidas a lumbalgia.

Rehabilitación para EME inespecíficas

La rehabilitación vocacional se define de forma amplia como “el proceso mediante el cual, las personas enfermas, lesionadas o con discapacidad, son ayudadas a acceder, mantener o regresar al trabajo o a otra ocupación útil”.
La rehabilitación tradicional fue diseñada para enfermedades severas, como una intervención separada, de 2º nivel y una vez que el cuidado de la salud no tenía más que ofrecer, por lo que el objetivo era restaurar a los pacientes tanto como fuera posible a su previa condición y desarrollar al máximo su (residual) funcionamiento físico, mental y social. Es decir, esencialmente una situación de vencer, adaptarse o compensar la discapacidad permanente, que, aunque sigue siendo una aproximación apropiada para muchas enfermedades severas, resulta totalmente inapropiada para las EME inespecíficas, en las que hay muy poca o ninguna afectación severa y permanente.

Obstáculos para la recuperación

Ya se ha dicho que la mayoría de EME inespecíficas deberían ser manejables y se debería esperar una recuperación en general, lo que pone en marcha una pregunta: ¿por qué algunas personas con EME inespecíficas no se recuperan como se puede esperar?
Actualmente está ampliamente aceptado que son los factores biopsicosociales los que contribuyen a la puesta en marcha y mantenimiento del dolor y discapacidad crónicos, pudiendo incluso llegar a actuar como obstáculos para la recuperación y reincorporación laboral, por lo que la lógica de la rehabilitación en ese caso cambia de la lucha con las discapacidades residuales a la identificación de obstáculos biopsicosociales que retrasen o impidan la esperada recuperación
1.Obstáculos biológicos

Los principales dependen del tipo de patología, aunque en el caso de las EME inespecíficas, no deberían ser determinantes. A menudo se piensa que los síntomas son el principal obstáculo para el trabajo, aunque como ya hemos visto, los síntomas per se no implican necesariamente incapacidad.
En general se considera a los cuidados sanitarios como (parte de) la solución, aunque estos cuidados pueden, de forma inintencionada, convertirse en un obstáculo (consejo médico inadecuado, baja laboral inapropiada, listas de espera largas, etc.) para un manejo apropiado y una reincorporación laboral precoz.

2.Obstáculos personales/psicológicos

Los factores psicológicos (banderas amarillas) son fundamentales en la (in)capacidad asociada a las EME inespecíficas y pueden obstaculizar la recuperación:
•Experiencias personales previas de enfermedad y discapacidad
•Percepciones y expectativas
•Actitudes y creencias, emociones y estrategias de lucha
•(Dis)incentivos, motivación y esfuerzo
•Inseguridad
Las percepciones sobre las relaciones entre salud y trabajo (en algunos casos llamadas banderas azules) pueden ser causa de obstáculos más específicos para la reincorporación laboral:
•Demandas laborales físicas y mentales
•Baja satisfacción laboral
•Falta de apoyo social en el trabajo (compañeros y jefes)
•Atribución de la patología al trabajo (bien sea como accidente laboral o por las demandas físicas y mentales)
•Creencias de que el trabajo es dañino y que una reincorporación va a aumentar ese daño o a ser insegura
•Bajas expectativas de regreso al trabajo

3.Obstáculos sociales/ocupacionales

La reincorporación laboral es un proceso social que depende de la política organizacional y de los procesos y prácticas laborales (a veces llamados banderas negras) y que también pueden convertirse en obstáculos
•Información y consejos médicos inapropiados
•Falta de apoyo en salud ocupacional
•Creencia por parte de los patronos de que los síntomas deben “curarse” antes de “arriesgarse” a permitir la reincorporación del trabajador por miedo a la recaída o a la denuncia
•Falta de política/práctica de recursos humanos (reincorporación, trabajo modificado, etc.)
•Falta de contacto y comunicación entre trabajador y empresa

Rehabilitación: identificación de obstáculos biopsicosociales

Tanto el reconocimiento como la capacidad de respuesta a los obstáculos de salud, personales y ocupacionales para la reincorporación laboral son fundamentales para conseguir una rehabilitación satisfactoria en las EME inespecíficas. Los problemas biopsicosociales requieren soluciones biopsicosociales y la rehabilitación debería dirigirse a todos los problemas, a medida para cada individuo.
De manera general, no se trata sólo de “rehabilitación”, sino de principios fundamentales de manejo efectivo, lo que implica que la rehabilitación ya no es una situación separada y de 2º nivel tras el tratamiento médico, sino que debería ser integral al manejo clínico y ocupacional desde el comienzo.

Manejo clínico de las EME inespecíficas

El objetivo principal es la eliminación de los síntomas. Sin embargo, en los pacientes que no se recuperan rápidamente, el tratamiento sintomático continuado sólo no es suficiente, por lo que se hace necesario repensar los objetivos del manejo clínico, que deberían ser tanto el control de síntomas como la restauración de la función a la vez. El objetivo inmediato es vencer las limitaciones de la actividad y restaurar los niveles de actividad, siendo el objetivo último el mejorar el funcionamiento y la participación social mediante un elemento común que es el incremento de la actividad.
Todos los profesionales sanitarios responsables de EME no sólo deberían estar interesados en ellos, sino que tienen que tener alguna responsabilidad sobre los resultados ocupacionales. A menudo, el consejo relativo al trabajo es poco real o incluso perjudicial y dado sin considerar sus implicaciones. A este respecto es particularmente importante no dejar al paciente con la creencia, a menudo infundada, de que el trabajo ha causado los síntomas o sería peligroso para la recuperación.
Hasta la fecha, la salud ocupacional ha estado muy enfocada hacia la restauración funcional y los resultados laborales, pero se hace necesario un cambio cultural en toda la asistencia sanitaria, lo que incluso requiere una mayor y mejor comunicación entre los profesionales de Atención Primaria y los de salud ocupacional

Manejo ocupacional de las EME inespecíficas

El manejo de las EME inespecíficas no sólo es una cuestión médica sino también un hecho ocupacional, que, por tanto, requiere unas adecuadas políticas laborales, actitudes e intervenciones.
Los trabajadores con síntomas musculoesqueléticos pueden encontrar su trabajo difícil, doloroso o estresante y pueden esperar (o encontrar) dificultades para reintegrarse a su trabajo habitual, de manera que el trabajo debe acomodarse a las EME inespecíficas. En frase de Hadler, “el trabajo debería ser confortable cuando estamos bien y acomodable cuando nos sentimos enfermos”. Aceptando que las EME inespecíficas son una parte inevitable de la vida (laboral), el manejo desde el punto de vista ocupacional debería dirigirse de una forma más realista a la prevención secundaria de las consecuencias discapacitantes, lo que incluiría varias estrategias superpuestas:
•Estrategias positivas de salud en el trabajo
•Detección y tratamiento precoz de síntomas leves y moderados
•Adaptación a las limitaciones funcionales temporales en los síntomas persistentes o recurrentes
•Intervenciones para minimizar las bajas laborales y promoción de la reincorporación (precoz) al trabajo
Estas estrategias requieren que las empresas, sindicatos y aseguradoras se replanteen el manejo ocupacional de las EME inespecíficas. Los patronos tienen una obligación general de “cuidado” de sus trabajadores y la legislación europea les confiere la obligación de llevar a cabo los estudios de riesgo necesarios para identificar los peligros para la seguridad y salud con el fin de reducirlos hasta lo razonable desde un punto de vista práctico. Sin embargo, además de este control de riesgos, es importante adaptar los puestos de trabajo para evitar en la medida de lo posible las EME inespecíficas y sus consiguientes enfermedades y discapacidades. Una “vida laboral sana” debería incluso ir más allá: es aquella que “permite de forma continuada a las personas en edad laboral la capacidad, oportunidad, apoyo y estímulo para trabajar de una manera y en un entorno que les permita mantener y mejorar su salud y bienestar”
El manejo de las bajas laborales, la ayuda en la reincorporación al trabajo y la promoción de la rehabilitación no son obligaciones legales de las empresas, pero sí representan una buena práctica, buen manejo ocupacional y un buen sentido de los negocios.
En este sentido, Waddell y Burton (2004) consideran que los elementos principales de un programa de manejo del absentismo laboral son:
•Puesta en marcha y desarrollo de una política corporativa clara, con indicación de procesos y responsabilidades, incluyendo un adecuado registro y monitorización de las bajas laborales
•Compromiso total de la cúpula de la empresa
•Participación, entrenamiento y auditoria de supervisores
•Contacto precoz y continuado con el trabajador ausente
•Facilitar el contacto con los servicios de salud ocupacional
•Disponibilidad de modificación temporal del trabajo, caso necesario
•Participación del trabajador ausente en las decisiones de reincorporación, planificación y proceso.

Conclusión

Aunque algunas personas con patología musculoesquelética van a requerir siempre tratamiento especializado y rehabilitación, la gran mayoría de EME inespecíficas pueden ser (y deberían ser) manejadas en el entorno de la empresa y la atención primaria, por lo que el desafío actual es incorporar los principios básicos de rehabilitación en los principios clínicos y ocupacionales. Los ensayos clínicos controlados de las guías clínicas y la rehabilitación psicosocial en lumbalgia han demostrado cómo se puede mejorar el manejo y cómo esa situación puede conducir a unos mejores resultados clínicos y laborales.
En el R.U., el nº de procedimientos de incapacidad definitiva se multiplicó por 3 en una generación, sin ninguna razón biológica evidente, por lo que no existe igualmente ninguna razón biológica que impida su vuelta atrás y, de hecho, la ya citada reducción del 42% de nuevas incapacidades nos da una idea de lo que se puede obtener con una buena gestión.
Podríamos ser capaces de lograr una reducción de las tasas de absentismo y de incapacidades a largo plazo de al menos la tercera parte, la mitad o más, incluso reconociendo los problemas prácticos para la puesta en marcha de estas medidas. Para esto es necesario poner de acuerdo a los empresarios, sindicatos y servicios sanitarios y producir un cambio fundamental en la forma de pensar y manejar las EME inespecíficas, tanto en los trabajadores sanitarios como en la empresa y, fundamentalmente, en la sociedad.